Par Yannick LEBRET
La démarche ALARA
« As Low As Reasonably Achievable «
L’utilisation de l’échographie dans l’appendicite s’inscrit pleinement dans la démarche ALARA qui vise à prévenir les risques liés aux expositions des rayonnements ionisants .
Il ne faut débuter une stratégie d’imagerie par un examen à rayonnements ionisants que si celui-ci n’est pas substituable par un examen non irradiant apportant les mêmes informations.
Directive Euratom 97-43 du 30 juin 1997 relative à la protection sanitaire des personnes contre les dangers des rayonnements ionisants lors des expositions à des fins médicales.
Performance diagnostique de l’échographie dans l’appendicite
Trois méta-analyses ont évalué la performance diagnostique de l’échographie dans le diagnostique de l’appendicite aiguë. Toutes ont montré que l’intérêt de l’échographie était bien plus de confirmer le diagnostic que de l’exclure. (1)(2)(3)
Ces études rapportent des résultats de sensibilité et de spécificité autour 0.85 , des rapports de vraissemblance positifs et négatifs respectivement de 10 et 0,2 .
Les avantages de l’échographie dans l’appendicite
- examen non invasif
- pas d’irradiation
- pas d’effet biologique néfaste
- rapide , de coût modeste
- très utiles chez les enfants et les femmes jeunes
- permet le diagnostic différentiel
Les inconvénients de l’échographie
- Nécessite un apprentissage
- Utilité limité chez les patients obèses
- Patients dépendants
Le contexte
L’échographie par l’urgentiste dans l’appendicite …. vaste débat aux urgences .
« C’est trop difficile »
« c’est trop casse gueule »
« ça prend trop de temps …. »
« c’est vraiment un examen pour les radiologues » …
Selon moi , trop d’urgentistes et de médecins généralistes » n’osent pas » se lancer à la recherche de la fameuse appendicite.
Entre les « c’est pas mon boulot ! » , les « moi je me lance pas là dedans » , on peut dire que l’écho de l’appendice n’est pas un examen qui a la cote auprès des écho-urgentistes ….
D’ailleurs il n’est pas retenu dans les RFE ….
Pourtant , quand on voit l’appendice pathologique , c’est gagné !
Bien sûr il faut insister , il faut prendre le temps de chercher , de recommencer mais un jour vous tomberez forcément sur l’image pathologique . Et en insistant , on devient plus à l’aise …et comme toujours on fait bien ce qu’on fait souvent .
Depuis quelques années , je m’oblige à regarder systématiquement à l’écho les syndromes appendiculaires … et assez souvent ça paye !
Depuis peu , lorsque je retrouve une appendicite , je prends plaisir à refaire l’examen au lit du malade devant mon chirurgien lorsqu’il vient examiner le patient . Cela pour l’impliquer et pour lui montrer l’image en temps réel . L’image typique ne trompe personne . Nous avons pris l’habitude désormais de ce RDV au lit du patient et en retour , il m’envoie les images coelio de nos découvertes .
C’est gratifiant et enrichissant de faire corréler les images échographiques avec les découvertes coelioscopiques de son chirurgien .
Une chose est sûre , lui et moi sommes ravis, de ne pas irradier nos patient pour rien. Un rapport de confiance s’est créé entre nous , mais bien sûr nous ne prenons aucun risque . Au moindre doute , je passe la main au radiologue.
Il faut quand même être honnête et dire que souvent effectivement je n’arrive pas à voir l’appendice normal , par contre , l’appendice pathologique lorsqu’il est visible en position « classique » est assez facile à visualiser et l’image en cocarde classique saute aux yeux !
Aspect échographique de l’appendice normal
L’appendice est une structure digestive avec :
- une couche interne hypoéchogène correspondant à la muqueuse
- une couche intermédiaire hyperéchogène correspondant à la sous-muqueu
- une couche hypoéchogène correspondant à la musculeuse .
Il naît du bas fond caecal , il a une extrémité borgne et n’a pas de mouvement péristaltique.
Les critères échographiques d’appendicite
- Appendice non compressible
- Sans péristaltisme
- De plus de 6 à 8 mm dans le diamètre transverse
- L’épaisseur pariétale est supérieure à 3 mm
- On peut retrouver la présence d’un liquide dans la lumière
- Stercolithe appendiculaire ( inconstamment vu en échographie sous forme d’une image hyperéchogène fixe avec cône d’ombre postérieur )
On cherchera d’autre part des signes péri-appendiculaires associés aux signes appendiculaires :
- infiltration de la graisse péri-digestive apparaissant hyperéchogène et séparant l’appendice des autres anses digestives et des organes voisins
On devine le stercolithe et l’extrémité borgne avec le cône d’ombre postérieur en arrière traduisant l’atténuation des US. Le graisse péri appendiculaire est « brillante » .
Ma technique
Avec une sonde basse fréquence , je commence par rechercher un éventuel épanchement du cul de sac de douglas . Puis , je regarde l’abouchement des méats urétéraux systématiquement , pour visualiser si un calcul ne s’est pas fiché là … Chez une femme en vessie pleine , je regarde si en latéro pelvien je ne retrouve pas des images liquidiennes en faveur de kyste ovarien.
Puis , je pars à la chasse à l’appendicite avec une sonde linéaire haute fréquence de 8 à 12 MHZ
Je règle bien ma focale sur la zone d’intérêt et je choisi le bon préset, en général sur mon appareil je prends un preset « parties molles ».
Le gain ne doit pas être trop augmenté .
D’abord je repère le muscle psoas et les vaisseaux iliaques .
Puis , je pratique la technique de compression dosée des anses digestives en avant des vaisseaux iliaques de manière à reproduire visuellement le signe de Mac Burney en comprimant les anses digestives sur le muscle psoas .
Il faut être minutieux . Patient. Attentif au seuil douloureux du patient , ne pas hésiter à lui demander de montrer sa douleur .
Et parfois , on arrive à faire la belle image .
Position de l’appendice
Le problème c’est que l’appendice est souvent rétro coecal , et dans ce cas , on ne le retrouvera pas là où on s’attend à le retrouver , devant les vaisseaux iliaques.
Les pièges
Dans les formes évoluées ou les perforations appendiculaires, la structure appendiculaire n’est souvent plus reconnue et il existe une collection péri-caeco-appendiculaire hypoéchogène avec cônes d’ombre postérieurs traduisant la présence d’un stercolithe au sein de l’ abcès
Les faux négatifs sont principalement rencontrés chez les sujets obèses ou ayant une distension aérique abdominale, dans les appendicites rétro caecales ou dans les appendicites perforées lorsque la structure appendiculaire n’est plus reconnaissable ou encore dans les appendicites a minima localisées à la pointe appendiculaire.
À l’inverse, une structure extra-appendiculaire tubulaire normale ou pathologique (anses digestives, trompes de Fallope, uretère dilaté, iléite ) peut être prise pour une appendicite.
Il existe d’autre part des épaississements appendiculaires réactionnels à des atteintes infectieuses ou inflammatoires extra-appendiculaires de voisinage, notamment dans les maladies de Crohn iléo-caecales ou dans les abcès tubo-ovariens droits, de la même façon qu’il existe des épaississements pariétaux de la dernière anse grêle ou du caecum réactionnels à une appendicite
Pour aller plus loin
(1) Terasawa T et al. Systematic review: computed tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adults and adolescents. Ann Intern Med 2004;141(7):537-46.
(2) Van Randen A et al . Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology 2008;249(1):97-106.
(3) Doria AS et al. US or CT for diagnosis of appendicitis in children and adults? A meta-analysis. Radiology 2006;241(1):83-94
https://www.em-consulte.com/en/article/121246
Catégories :Digestif/Gastro-entérologie, Discussion et controverses
Très bon sujet. J’ai du mal en effet à aller voir l’appendice mais ces explications vont bien m’aider. Merci Yannick