Cas cliniques

Quand l’enfant tousse… C’est la hanche qui s’enrhume !

Qui n’a jamais eu dans son service un petit bambin amené par maman pour une boiterie aiguë ? Il est souvent difficile de savoir si le contexte est traumatique ou non, les parents étant trop inquiets pour être précis et objectifs sur les circonstances de survenue. « Oui, il a dû tomber, ah non c’est son frère qui lui a marché dessus… Heu non finalement je ne sais pas c’est tatie qui le gardait… ». Et bien entendu, l’examen clinique n’est pas des plus facile chez un jeune enfant de 5 ans ou moins, devant les yeux inquiets de ses parents…

Question donc :

L’échographie de hanche par l’urgentiste peut-elle aider dans l’approche diagnostique d’une boiterie de l’enfant ?

Sans se substituer à l’expertise du radiologue, la question initiale aux urgences est de savoir si la douleur responsable de la boiterie est d’origine traumatique (fracture? hématome?…) ou non (pathologie inflammatoire par exemple) et quelle est la zone concernée (douleur rapportée?). Lors de l’examen clinique de l’enfant, il est techniquement facile de compléter par une échographie au lit du patient sur la zone douloureuse et de regarder ce qu’il y a « dessous ». En premier lieu, on peut rechercher des arguments échographies de lésions musculo-squelettiques. Ensuite, la question qu’on peut se poser est : « y-a-t-il un épanchement ou et/ou un épaississement synovial au niveau de la hanche ? ».

Si la réponse est oui, je pourrai m’orienter vers une prise en charge et un bilan médical complet, appeler le pédiatre à la rescousse et amener un premier élément au questionnement des parents.

Si la réponse est non, je n’orienterai donc pas ma prise en charge avec la seule information de cette échographie.

Où et comment réaliser l’échographie de hanche au lit de l’enfant ?

Bien entendu, l’interrogatoire et l’examen clinique standard complet sont indispensables…

Sonde convexe, ou mieux sonde linéaire haute fréquence posée sur la hanche. Axe longitudinal tête fémorale/col fémoral.

L’épanchement articulaire est en général unilatéral. L’examen échographie se fera donc comparativement avec le côté opposé. Je peux ensuite faire des mesures simples :

Hanche droite, côté boiterie.
Hanche gauche, côté « sain »

L’épanchement se voit donc bien côté gauche et il est mesuré à 3,7 mm à l’intérieur de la capsule articulaire droite. Du côté gauche, il n’y a pas d’épanchement.

Dans le cas clinique présent, il s’agit d’un enfant de 4 ans qui a présenté une infection ORL virale récente. Ce contexte clinique avec la présence de cet épanchement liquidien à l’écho oriente vers un diagnostic assez commun de « rhume de hanche ». Ce terme n’est pourtant plus très adapté, on lui préfère celui de Synovite aiguë transitoire de hanche.

Mais attention : ce n’est pas un diagnostic positif posé par l’échographie. Il est nécessaire de faire un bilan biologique infectieux/inflammatoire, une radio standard et de prendre éventuellement un avis spécialisé. La ponction de l’épanchement n’est pas systématique et sera discuté. L’étiologie de la boiterie chez l’enfant peut être: infectieuse, inflammatoire, dystrophique, tumorale ou traumatique et les diagnostics différentiels principaux non traumatiques à éliminer sont (en raisonnant selon l’âge):

  • L’arthrite septique de hanche
  • La maladie de Legg-Calvé-Perthès (ostéochondrite primitive de hanche, nécrose aseptique du noyau ossifié de la tête fémorale)
  • L’épiphysiolyse fémorale supérieure
  • Arthrites rhumatismales
  • Autres : lésions tumorales

Bibliographie

  • Hanche douloureuse de l’enfant : stratégie d’exploration radiologique. M. Anooshiravani-DumontS. Hanquin et S. Jéquier – Rev Med Suisse 2001; volume -3. 21146
  • Management of Hip Pain in Young Adults. Ward D1, Parvizi J2. Orthop Clin North Am. 2016 Jul;47(3):485-96. doi: 10.1016/j.ocl.2016.03.002. Epub 2016 Apr 22.
  • La boiterie aiguë de l’enfant The acutely limping child. Ferey , V. Merzoug-  Journal de radiologie Volume 92, n° 6 pages 495-505 (juin 2011)
  • web : Campus de Pédiatrie – Collège National des Pédiatres Universitaires (CNPU) – http://campus.cerimes.fr/media/campus/deploiement/pediatrie/enseignement/boiterie_enfant/site/html/3.html


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